※問診票はを送信してから、2〜3日営業日以内にご連絡いたしますが、ご連絡がない場合には電話などでご連絡ください｡
氏名
※必須
フリガナ
※必須
住所
※必須
性別
男
女
生年月日
満
歳
連絡先TEL
※必須
メールアドレス
※必須
1
どうなさいましたか？
歯がいたい
ムシ歯の治療をしたい
検査をしてほしい
歯の清掃をして欲しい
入れ歯を作りたい
入れ歯の具合が悪い
歯並びをなおしたい
歯ぐきから血が出る
口臭がある
顎関節症
親知らずを抜いて欲しい
その他
2
どこかお痛みですか？
右上
┃
上前
┃
左上
━━━━━━━━━━━━━━
右下
┃
下前
┃
左下
歯
歯肉
あごの関節
その他
痛み方は？
今日はじめて
数日前から
ずっと痛い
時々痛い
ズキズキ痛い
何となく痛い
冷たい物がしみる
熱い物がしみる
3
これまでに病気に
かかったことはありますか？
ない
ある
心臓病
腎臓病
肝臓病
糖尿病
高血圧
その他
4
治療に
対する
希望
治療範囲は？
痛いところだけ治療したい
悪いところは全部治療したい
保険外の治療は？
希望しない
必要であれば希望する
希望する
5
治療対する希望
なるべく来院回数を減らしてまとめて治療して欲しい
（ただし、1回あたりの治療費の合計は高くなることがあります）
来院回数は増えても良いが、1回あたりの治療費を安くしてほしい
1週間の来院頻度と
来院時間の希望
週に1回
週に2・3回
毎日
特にない
午前
午後
月
火
水
木
金
土
